Psicopatología – Capítulo 9

C.T. FREY-WEHRLIN, R. BOSNAK, F. LANGEGGER, CH. ROBINSON

CAPÍTULO NUEVE

El tratamiento de las psicosis crónicas

C.T. Frey-Wehrlin, R. Bosnak, F. Langegger, Ch. Robinson

Aunque se dice que es un informe, este breve artículo del Dr. Frey y sus colegas de la Clínica Ziirichberg en Zurich es de hecho una disquisición de reflexión sobre el tema de la cronicidad en las enfermedades psicológicas. Como tal, contiene una gran cantidad de ideas para el clínico de trabajo, algunos de ellos tienden a los optimistas, algunos a los pesimistas. Los autores proponen que nuestra preocupación por el paciente crónico es verdaderamente una preocupación por algo crónico en nosotros mismos, «la sombra de nuestra individualidad».

Andrew Samuels

Como hace más de trece años desde que se inauguró la Clínica Ziirichberg, nos alegramos de la oportunidad de informar sobre nuestras experiencias con pacientes psicóticos y de seguirlo con algunas reflexiones basadas en estas experiencias.

Para empezar, una breve descripción del escenario: la Clínica Zurichberg es una clínica psiquiátrica cerrada, acreditada por el estado. Alberga 35 pacientes en dos edificios. Aunque en el anexo los pensionistas son libres de ir y venir, el edificio principal se ejecuta como una casa de reposo cerrada, el centro de la cual es una sala supervisada de once camas.

El equipo que se ocupa de los pacientes consiste en lo siguiente: cinco médicos analíticamente entrenados y siete psicólogos analíticos proporcionan psicoterapia individual, generalmente tres veces a la semana. (Todos los doce trabajan con pacientes ambulatorios también.) Dos terapeutas de arte introducen a los pacientes al dibujo, pintura y modelado en arcilla. También hay un grupo de discusión general semanal, así como un grupo de Gestalt, psicodrama, un grupo de educación física y otro sobre música; Un terapeuta para la técnica de respiración está disponible cuando sea necesario. El equipo de enfermería está formado por una docena de enfermeras (hombres y mujeres). Otras seis personas hacen el trabajo de la casa y la cocina. El director y el administrador que también trabaja como terapeuta, están asistidos por dos secretarios. El contacto entre el personal está asegurado por conferencias regulares varias veces a la semana, así como por frecuentes conversaciones personales.

Se presentan los pacientes con todo tipo de diagnósticos psiquiátricos, excepto las enfermedades orgánicas graves; Un tercio sufren de esquizofrenia, un sexto de psicosis maníaco-depresiva y el resto principalmente de neurosis y adicciones severas. Más de la mitad de los pacientes tienen menos de 30 años de edad. Aproximadamente la mitad son suizos. Además, cerca de 20 nacionalidades han estado representadas, principalmente de Europa y Estados Unidos, y la psicoterapia se ha realizado en diez idiomas. Esta mezcla es fortuita; Las admisiones no se seleccionan de ninguna manera.

Sería tentador tratar de transmitirle una impresión de la variedad de nuestras vidas: el día rutinario, interrumpido por los días festivos y los campamentos de vacaciones, el aburrimiento vacío que aflige repetidamente a toda la comunidad, la silenciosa o ruidosa desesperación de los individuos, La muerte por la vejez o el suicidio, y los éxitos, a veces después de un trabajo largo y arduo, a veces repentino e inesperado. Seguramente casi todos los hogares de enfermería privados psiquiátricos modernos están familiarizados con tales acontecimientos, que no ofrecen nada nuevo. ¿Cuántas veces, por ejemplo, son éxitos espectaculares, en una investigación más cercana, reducible a las expectativas medias?

En este trabajo nos gustaría enfocar un aspecto de nuestro trabajo clínico que, por muy periférico que sea, hace exigencias constantes e insistentes en nuestra atención. Nos gustaría discutir el lado oscuro del proceso de curación, el de lo crónico e incurable. Ya en 1861 Griesinger (1871) había notado en su libro de texto que mientras un tercio de los reclusos de los hospitales psiquiátricos de Alemania se recuperan y un tercio mejora, el otro tercio es incurable. ¿Estas cifras difieren esencialmente de las de hoy?

El diccionario médico de Pschyrembel define «crónico» como «lento para desarrollarse, lento en su curso». Pero este no es el significado que el término tiene para nosotros. «Un caso se ha convertido en crónica» significa que nuestros esfuerzos terapéuticos han sido inútiles, se han convertido en ineficaces. «La experiencia enseña que el tratamiento activo no tiene más utilidad». Luego el paciente es removido de una institución ‘terapéutica’ para dar cabida a otro que puede ser ayudado; Es trasladado a una institución de «cuidado» donde se hace menos esfuerzo porque ya no vale la pena. «Crónica» significa no más desarrollo, paralización final. Significa inmutable, sin esperanza.

¿Cómo llegan estos pacientes a nosotros? Tal vez uno de nuestros colegas ha estado trabajando con un paciente durante mucho tiempo como un paciente ambulatorio cuando la condición empeora, lo que hace necesario la admisión. O, de nuevo, se admite un caso porque el tratamiento en otra clínica no ha logrado el resultado deseado. El clínico experimentado sabe a veces que es un caso desesperado. Sin embargo, respondemos como si no lo supiéramos y procedamos a tratar tales casos, de la manera habitual, con la tácita expectativa de que se hará «progreso». Tampoco somos extraños a la ambición en la terapia; Nos gusta el reto de un caso difícil.

El nuevo entorno y el entusiasmo del terapeuta tienen un efecto estimulante sobre el paciente: su estado mejora. No obstante, sabemos que la mejora no durará, y que el deterioro, cuando llega, no es inesperado. Pero una renovada mejora trae nueva esperanza: las recaídas pueden ser «explicadas», p. Por el efecto desfavorable de la visita de un pariente.

Pero llega un momento en que todo esto cambia. El terapeuta hojea los registros del paciente mantenidos por el médico encargado en el que se registran la condición y el comportamiento del paciente. Así es como el terapeuta experimentó al paciente en la última sesión, pero, por desgracia, la entrada se hizo hace cuatro años. Ahora el terapeuta se da cuenta de que, desde el punto de vista clínico, se han desperdiciado cuatro años de trabajo intensivo. Además, debe considerar que posiblemente, o incluso probablemente, nada va a cambiar en el futuro. Está tratando un caso crónico.

Esta realización cambia la situación de una manera fundamental. Los esfuerzos conjuntos del terapeuta y el paciente hasta ahora se basaban en la expectativa de que, tarde o temprano, el paciente se pondría bien. Esta suposición fundamental ha sido demolida. La pregunta inquietante surge si la actitud que buscaba una recuperación definitiva era realmente apropiada. Esto difícilmente podría haber sido el caso, ya que dejó fuera una realidad, la naturaleza crónica del caso. Por el contrario, la esperanza de una curación había impedido que el terapeuta aceptara completamente a su paciente; Lo había puesto bajo la presión de convertirse en un éxito, y el paciente no podía estar a la altura de esta expectativa.

Paradójicamente, es en este punto que, a veces, aparece un rayo de esperanza que, de vez en cuando, puede ser cumplido. Ahora liberado de la presión para triunfar, el paciente encuentra que puede respirar libremente en la nueva atmósfera, y así todavía puede encontrar su propio camino hacia la recuperación (Rupp, 1974).

Si nos acordamos del significado original de la palabra therapeia -tending‖, la psicoterapia continúa incluso cuando no hay éxito a la vista. Así, «acompañar» toma el lugar del «impulso de sanar», un enfoque más modesto. -Los grandes salen; Los pequeños enfoques «es la esencia del signo P’i, Standstill (Estancamiento) en el I Ching. Esto se expresa en el método de análisis. Sigue siendo análisis en sentido estricto, en la medida en que el inconsciente sigue conduciendo; El paciente reporta fantasías, sueños, alucinaciones. Pero las interpretaciones se vuelven más modestas. Se limitan a integrar los productos inconscientes en el marco de la existencia ahora restringida del paciente (y, por lo tanto, tal vez, abrirla un poco). A menudo, las interpretaciones se limitan a lo que Fierz, con referencia a Klaesi, una vez llamado «valorar», es decir, el valor de los productos inconscientes es reconocido (comunicación personal). Un ejemplo puede servir para ilustrar que esto, también, puede ser significativo. Un paciente había estado en la Clínica durante diez años. Estaba completamente absorto en la observación de su estómago y en la escrupulosa observancia de una dieta auto-prescrita. A veces estaba acostado; Luego nuevamente había momentos en que se sentía más libre e incluso podía hacer recados regulares para la Clínica. Un día decidió intercambiar nuestra Clínica por una clínica de enfermería dietética. Una vez allí, telefoneó ocasionalmente, quejándose de soledad y pidiendo visitas. Entonces un día, completamente sin previo aviso, se suicidó. ¿No sería razonable suponer que el ambiente familiar de nuestra Clínica y las conversaciones regulares con su terapeuta podrían haber evitado esto?

Nos gustaría plantear la cuestión de cómo el terapeuta puede soportar haber pasado años haciendo un trabajo «inútil».

Para empezar, hay que señalar que el término «fútil» se ha colocado entre comillas. Ciertamente el trabajo del analista no sirve para restablecer la «capacidad de trabajo y juego» del paciente. Pero el cuidado de los enfermos y de los enfermos se practica en todas partes, ya sea como caridad cristiana o como alguna forma de ethos social u otro. Tal ethos puede motivarnos para parte del camino, pero en sí mismo no es adecuado. Es posible sostener un gran esfuerzo para cualquier longitud de tiempo solamente si uno lo hace para uno mismo. Esta observación no es tan pesimista como puede parecer, ya que no se refiere tanto al ego como al yo. Pues a pesar de que el ego puede disfrutar de la transferencia del paciente, es decir, el sentimiento de ser amado y de poder, esto también se hace tedioso en el tiempo, con todo el respeto a nuestras necesidades narcisistas.

Creemos que nuestra respuesta al paciente crónico tiene raíces más profundas. Recordemos el asombro del terapeuta cuando notó que el cuadro clínico de su paciente no había cambiado durante cuatro años. Al parecer no tenía la impresión de hacer un trabajo sin sentido, no sentía que su trabajo se había perdido, aunque, objetivamente, éste era el estado real de los asuntos. ¿Qué le dio entonces la sensación de hacer algo que valiera la pena? ¿Cuál es nuestra preocupación para el paciente crónico si no es la preocupación por nuestra propia enfermedad crónica? Es lo que es más distintamente nuestro, aquello de lo que sufrimos; Aunque puede haber sido tocado durante nuestro propio análisis, sin embargo, ha permanecido sin transformar. Es enfermo, improductivo, malvado y infantil: es la sombra de nuestra individualidad.

Esta sombra se puede realizar muy poco, si acaso. Sin embargo, sigue viviendo y quiere ser aceptado. La terapia en el espíritu de la psicología analítica de Jung no significa, incluso con pacientes crónicos, un «tratamiento objetivo»; Más bien, significa compromiso y encuentro que corresponde simbólicamente al proceso alquímico en la medida en que ambos socios están involucrados. De hecho, el crónico desafía la transformación pero no el reconocimiento, y tal reconocimiento puede llegar a ser profundo y diferenciado. De esta manera se produce la reflexión y la conciencia.

Pero ¿por qué la enfermedad crónica desafía la transformación? Sabemos que Chronos, el padre de Zeus, supo prevenir todo desarrollo ulterior devorando a sus hijos. Sólo Zeus podía ser rescatado por su madre y llevado a un lugar seguro hasta que pudiera burlar a su padre y derrotarlo «con astucia y fuerza» (Kerenyi, 1951, p.29). Desde entonces, Chronos, cuyo reinado corresponde a la Edad de Oro, ha vivido en el extremo exterior de la tierra, en las islas de los Bienaventurados.

El mito revela ese aspecto de la resistencia que impide cualquier cambio en lo crónico. Él permanece donde la «miel fluye», en el paraíso donde la vida no conoce dificultades. La expulsión del paraíso se resiste con todos y cada uno de los medios; Así un violento intento de expulsarlo del paraíso, de empujarlo a la vida, puede provocar un intento de suicidio. Sin embargo, si se produce una verdadera rebelión por parte de Zeus -o, para decirlo analíticamente, si el efecto excitante del terapeuta deriva de una contra-transferencia sintónica (Fordham, 1957, p. El desbloqueo de la afección crónica puede ocurrir, realizando una transformación en mayor o menor grado. Incluso un terapeuta experimentado necesita algo más que «la astucia y la fuerza» para el momento y la realización de tales acciones, también necesita suerte. En el análisis final, la terapia de los pacientes crónicos consiste en esperar este momento, aunque nunca llegue.

Trabajar con pacientes crónicos sugiere, inevitablemente, la comparación con Sísifo. Una y otra vez Sísifo rueda su roca hasta la cumbre de la montaña, donde se desliza de sus manos y desaparece en el abismo. Sísifo lo sigue en las profundidades. Según Albert Camus,

Es sólo durante su descenso, en el intervalo que Sísifo me interesa. … Veo a este hombre que desciende con la pisada medida, acercándose a la agonía de la que no puede ver el final. Esta hora es como un suspiro de alivio: regresará tan seguramente como su tormento. Es la hora de su conciencia. Cada vez que abandona las alturas y desciende gradualmente hacia las cavernas de los dioses, trasciende su destino. Es más fuerte que su roca. [Camus, 1942, p. 155]

La conciencia que surge de nuestros esfuerzos en favor del paciente crónico incluye, además del conocimiento subjetivo, también objetivo. La creciente diferenciación del análisis revela microestructuras psíquicas que no necesariamente son accesibles durante el análisis rutinario, especialmente ambulatorio. Lo que vemos aquí es la psicología en el sentido más amplio que se extiende mucho más allá del paciente individual. Parece haber sido este aspecto lo que interesó a Jung sobre todo durante sus años clínicos. Su paciente, Babette, era para él «una vieja y agradable criatura porque tenía unos delirios tan hermosos y decía cosas tan interesantes» (Jung, 1963, p. Pero añadió que había «visto otros casos en los que este tipo de atención en la personalidad del paciente produjo un efecto terapéutico duradero». Meier describe un caso similar (Meier, 1975, pp. 130ff), y Fierz reporta lo mismo de Binswanger, que exploró cuidadosamente los casos descritos en sus estudios de esquizofrenia durante meses, pero sin ninguna intención ni esperanza terapéutica (Binswanger, 1957). Mientras se llevaban a cabo estas investigaciones, se registró una mejora significativa en cada caso.

Hay algo más que no debe pasarse por alto. Es bien sabido que un esquizofrénico crónico puede experimentar, aunque rara vez, una remisión espontánea incluso después de muchos años. En caso de que esto suceda, marcará la diferencia para el paciente, que tiene que volver a entrar en la vida, si la duración de su enfermedad-posiblemente muchos años de su vida-figura como un gran vacío o si fue llenado por un humano estable Relación y discusiones regulares significativas. Esto, creemos, debe ser el objetivo sobre el cual concentrarse en nuestro trabajo con pacientes crónicos. Pues no es seguro que la esquizofrenia severa pueda ser curada por la psicoterapia. Jung también era escéptico a este respecto (CM ‘3). Por lo tanto, no vemos nuestro trabajo como manipulación técnica, sino como un acompañamiento empático del paciente. Esto está lejos de la resignación: es la confianza en los poderes reguladores del inconsciente, que superan con mucho nuestras potencialidades conscientes.

Parece que hemos llegado una vez más a la esperanza. Siempre está ahí mientras la vida continúe. Pero no nos interesa sólo la esperanza; También nos preocupa el conocimiento de que tal vez no se cumpla. La esperanza vive para el futuro. Creemos que el trabajo con las crónicas debe hacerse en el presente, por el bien de la persona aquí y ahora que nos enfrenta tanto como a nosotros mismos.

REFERENCIAS

Binswanger, L. (1957). Schizophrenic. Pfullingen: Neske.

Camus, A. (1942). Le Mythe de Sisyphe. Paris: Gallimard.

Fordham, M. (1957). Notes on the transference. In Technique in Jungian Analysis. Library of Analytical Psychology, Vol. 2. [Reprinted 1989 with corrections and new introduction by J. Hubback.] London: Karnac Books.

Griesinger, W. (1871). Die Pathologic und Therapie der psychischen Krankheiten. Braunschweig: Wreden.

Jung, C. G. (1963). Memories, Dreams, Reflections. London: Collins and Routledge & Kegan Paul.

Kerenyi, K. (1951). Die Mythologie der Griechen. Zurich: Rheinverlag (Harmondsworth, Middlesex: Pelican Books, 1958).

Meier, C. A. (1975). Einige Konsequenzen der neueren Psychologic. In Experiment und Symbol. Olten: Walter.

Rupp, P. H. (1974). La disperazione dell’analista. Venice-Padova: Marsilio.